A ENVOYER SOUS ENVELOPPE FERMEE AU MEDECIN CONSEIL 

Demande médicale d’intervention financière pour un patient bénéficiant de soins palliatifs à domicile

Nom du patient 	:     ……………………………………………. 	Mutualité		 :      ……………………………….

Adresse du patient	:     ……………………………………………. 	Numéro d’affiliation	 :      ……………………………….

		      …………………………………………….

•	Répond à la définition de patient palliatif – bénéficiaire d’une intervention financière :

Diagnostic en matière de soins palliatifs :

Soit(1)		Patient avec assistance de l’équipe palliative.
		Nom d’une équipe ou, le cas échéant, du réseau.
		Date de la première assistance.

Soit(1)		Patient sans assistance de l’équipe palliative, uniquement assisté par les dispensateurs de soins habituels qui  s’engagent à réaliser la totalité des soins palliatifs de façon compétente.

La continuité des soins médicaux organisés par le médecin de famille, aussi durant les heures de garde et le week-end (remplacement éclairé) est assurée. Chaque semaine il doit y avoir une réunion interdisciplinaire avec au moins le médecin de famille. Un plan de soins formel et/ou un cahier de communication sont tenus à jour. Après le décès du patient, le médecin de famille garde ces documents dans le dossier du patient.

Il est satisfait à 2 des 3 conditions mentionnées ci-après(2) :

•	  Assistance et surveillance permanentes, concrétisées par une ou plusieurs des modalités suivantes :

  a)	une personne de l’entourage
  b)	congé palliatif demandé par …
		relation avec le patient : …
  c)	appel à la surveillance par l’entourage complémentaire, éventuellement des volontaires recyclés par des instances agréées.
  d)	aide familiale 
		 prise en charge de jour ;
		 prise en charge de nuit ;
		 accueil pendant le week-end.

     	Besoin d’au moins 2 des 5 éléments mentionnés ci-après(3) :

           a)	médicaments palliatifs spécifiques (analgésiques, antidépresseurs, sédatifs, corticoïdes, antiémétiques, laxatifs) ;
           b)	matériels de soins (matériel d’incontinence, matériel de soins de plaies/de soins de stomie) ;
           c)	dispositifs (matelas, lit d’hôpital, chaise percée et accessoires) ;
  d)	pousse-seringues ou pompe anti-douleur ;
           e)	soins psychosociaux journaliers pour la famille.

•		Surveillance quotidienne ou soins quotidiens par un praticien de l’art infirmier pour un patient dépendant au moins pour se laver et         s’habiller, pour se déplacer et aller à la toilette, pour incontinence et/ou pour manger. La dépendance implique au moins un score de         niveau 3 sur l’échelle de Katz pour chaque groupe de dépendance).

Signature du médecin de famille			Date
						Cachet

(1)	indiquer une des deux possibilités.
(2)	Désigner deux des trois conditions et compléter éventuellement
(3)	Cocher au moins deux des cinq éléments.

Conditions auxquelles le patient palliatif à domicile doit répondre pour entrer en ligne de compte pour une intervention forfaitaire de l’assurance obligatoire soins de santé pour les médicaments, le matériel de soins et les auxiliaires.

Il doit s’agir d'un patient :

1°  Qui souffre d’une ou plusieurs affections irréversibles ;

2°  Dont l’évolution est défavorable, avec une détérioration sévère généralisée de sa situation physique / psychique ;

3°  Chez qui des interventions thérapeutiques et la thérapie revalidante n’influencent plus cette évolution défavorable ;

4°  Pour qui le pronostic de(s) l’affection(s) est mauvais et pour qui le décès est attendu dans un délai assez bref (espérance  de vie de plus de  24 heures et de moins de trois mois) ;

5°  Ayant des besoins physiques, psychiques, sociaux et spirituels importants nécessitant un engagement soutenu et long ; le cas échéant, il est fait appel à des intervenants possédant une qualification spécifique et à des moyens techniques appropriés ;

6°  Ayant l’intention de mourir à domicile ;

7°  Et qui répond aux conditions reprises dans cette formule.